В данной статье приведены краткие описания восьми клинических случаев наблюдения и лечения пациентов с применением Афобазола в комбинированной терапии.

Случай первый. Пациентка А., 1978 г.р., замужем, не работает.

Диагноз: Синдром генерализованного тревожного расстройства (F 41.1 по МКБ-10) у пациентки, ранее употреблявшей героин.

Коморбидные заболевания: вирусный гепатит С; ВИЧ-инфекция.

Пациентке назначена комбинированная фармакотерапия:

— Рексетин (антидепрессант) 20 мг. в сутки;

— Релиум (бензодиазепиновый транквилизатор) 5 мг. два раза в день;

— Афобазол по 1 таб. три раза в день.

Психотерапия: разъяснительного характера.

В течение недели, у пациентки наблюдалось выраженное улучшение самочувствия: исчезли панические приступы, снизился уровень «свободно-плавающей» тревоги, восстановилось качество сна, повысилось настроение.

Далее пациентка переведена на поддерживающее лечение Рексетином и Афобазолом.

Случай второй. Пациентка Б., 1952 г.р., замужем, пенсионерка.

Диагноз: Устойчивое соматоформное болевое расстройство (F 45.4 по МКБ-10); головная боль напряжения; тревожно-депрессивный синдром.

В начале терапии, пациентке назначен Амитриптилин (антидепрессант) 30 мг. в сутки и Тералиджен (мягкий нейролептик) по 5 мг. три раза в день.

В течение недели обнаружилась резистентность к терапии в связи с постоянной психотравмирующей ситуацией в семье. Кроме того, пациентка выражала жалобы на постоянную сухость во рту, что дополнительно астенизировало ее.

В результете, принято решение отменить прежнюю терапию и назначить Афобазол по 2 таб. три раза в день, в результате применения которого, был достигнут умеренный противотревожный эффект при полном отсутствии побочных явлений.

Дополнительно к психофармакотерапии, с пациенткой проведены сеансы разъяснительной психотерапии;

обучение упражнениям по А.Сителю направленных на релаксацию мышц головы и шеи;

в физиотерапевтическом отделении, пациентке проделаны десять сеансов массажа воротниковой зоны.

В итоге такой комбинированной терапии, самочувствие пациентки существенно улучшилось; создались психофизиологические условия для решения проблемы в семье.

Случай третий. Пациентка В., 1986 г.р., не замужем, офисный работник.

Диагноз: Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F 45.3 по МКБ-10); синдром раздраженного ЖКТ.

Назначено:

— Афобазол по 1 таб. три раза в день;

— Тримедат (селективный вегетокорректор ЖКТ) по 200 мг. три раза в день.

— десять сеансов аутотренинга и музыкотерапии.

В результате проведенного лечения,

самочувствие пациентки значительно улучшилось в течение трех недель.

Изредка, на фоне психоэмоционального напряжения, возникали спастические боли в животе. При увеличении дозировки Афобазола до двух таблеток три раза в день, боли не возникали (купировалась психосоматическая тревога).

Случай четвертый. Пациент Г., 1989 г.р., не женат, студент ВУЗа.

Диагноз: Тревожно-депрессивное расстройство (F 41.2 по МКБ-10);

тревожно-избегающие черты личности.

Особенностью данного клинического случая было то, что у пациента имелась фармакофобия—крайнее недоверие к лекарственным средствам с опасением «зависимости» и «побочных действий».

В связи с чем, пациенту, после сеанса разъяснительной психотерапии,

назначен Афобазол, по 1 таб. три раза в день.

Плюс десять сеансов аутотренинга и музыкотерапии.

В течении следующей недели, самочувствие пациента значительно улучшилось; укрепился терапевтический альянс. Это позволило увеличить дозу Афобазола в два раза (по 2 таб. три раза в день) и назначить антидепрессант растительного происхождения—Деприм по 1 таб. три раза в день. Что и привело к выраженному и устойчивому положительному эффекту: купировалась тревога и панические приступы; повысилось настроение.

Случай пятый. Пациентка Д., 1935 г.р., вдова, пенсионерка.

Диагноз: Органическое тревожное расстройство (F 06.4 по МКБ-10).

Учитывая органически-неблагоприятную почву для возникновения расстройства, пациентке был назначен Фенибут (ноотропный препарат с выраженным противотревожным эффектом) по 250 мг. три раза в день.

Дополнительно: десять сеансов аутотренинга и музыкотерапии.

В течении первых трех дней, пациентка отметила дискомфортные болевые ощущения в эпигастральной области (область живота) при применении препарата.

Фенибут был отменен и заменен  Афобазолом по 2 таб. три раза в день.

Эффект был весьма умеренный; побочные действия не возникали. 

В итоге, за три недели терапии, самочувствие пациентки положительным образом улучшилось.

Случай шестой. Пациентка Е., 1982 г.р., замужем, домохозяйка.

Диагноз: Соматизированное расстройство (F 45.0 по МКБ-10).

Пациентке назначено:

— Плизил (антидепрессант) по 20 мг. в сутки;

— Афобазол по 1 таб. три раза в день;

— десять сеансов аутотренинга и музыкотерапии.

В результате трех недель терапии, самочувствие пациентки полностью нормализовалось. Переведена на поддерживающие дозировки Плизила и Афобазола.

Случай седьмой. Пациентка Ж., 1960 г.р., замужем, домохозяйка, инвалид второй группы «по общему заболеванию».

Диагноз: Рекуррентное депрессивное расстройство (F 33.0 по МКБ-10),

текущий депрессивный эпизод умеренной тяжести;

тревожный синдром.

Назначения врача:

— Паксил (антидепрессант) 30 мг. в сутки;

— Афобазол по 1 таб. три раза в день;

— сеансы разъяснительной и поддерживающей психотерапии.

В результате лечения, состояние пациентки улучшилось: повысилось настроение, купировалась апатия и тревога.

Переведена на поддерживающую терапию Паксилом и Афобазолом.

Случай восьмой. Пациент З., 1989 г.р., не женат, студент ВУЗа.

Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1 по МКБ-10),

дисфорический вариант течения.

Особенность случая: тяжелая степень расстройства—пациент испытывал состояния дисфории по ночам (тоскливо-злобное напряжение) и, для купирования этого дискомфорта, наносил себе самопорезы в области плеча. Физическая боль значительно снимала боль психическую. Ситуация отягощалась созависимостью с матерью, ревностью к ее мужчине и своей сестре. Перенос пациента: врач внешне походил на любовника его матери, что существенно затрудняло образование терапевтического альянса.

Врач настоятельно рекомендовал пациенту госпитализацию, но пациент категорически отказывался.

Терапия начального этапа включала:

— Симбалта (антидепрессант) по 60 мг. в сутки;

— Санвал 10 мг. на ночь;

— Афобазол по 2 таб. четыре раза в сутки;

— сеансы разъяснительной психотерапии.

В течение двух месяцев пациент отмечал улучшение самочувствия;

затем вновь возникла декомпенсация расстройства.

Следующий этап терапии включал замену предыдущих препаратов на следующие:

— Амитриптилин (антидепрессант) по 50 мг. в сутки;

— Неулептил (нейролептик) по 5-10 кап.(5-10 мг.) на ночь;

— Циклодол (корректор нейролептика) по 2 мг. на ночь;

— Феназепам (бензодиазепиновый транквилизатор);

— директивная психотерапия.

Только на фоне этого лечения—самочувствие пациента улучшилось;

возникло стабильное состояние психики.

Заключение: небензодиазепиновый транквилизатор Афобазол,

может успешно применяться в комбинированной терапии умеренных и средней тяжести тревожно-депрессивных, соматизированных и соматоформных расстройств.

Важные факторы:

— хорошая переносимость,

— нетоксичность,

— отсутствие эффекта зависимости и привыкания,

— умеренная цена,

позволяют широко использовать препарат,

даже в случаях фармакофобии у пациента.

Клевцов Дмитрий, врач-психотерапевт, Москва.

1.06.2010

Лакановский психоанализ--наиболее таинственное и труднопонимаемое направление в современной психотерапии. Данная статья Клевцова Д.А. знакомит с одним из ключевых понятий ЛП--синтомом.

Жак Мари Эмиль Лакан (фр. Jacques-Marie-Émile Lacan; 1901— 1981) — французский философ (фрейдист, структуралист, постструктуралист), врач-психиатр и психолог. Одна из самых влиятельных фигур в истории психоанализа.

   Цель лакановского психоанализа, создать фантазм (исцеляющий вымысел) на месте симптома. Терапевтическим образом видоизменить, перенаправить симптом. Создать т.н. СИНТОМ—синтез, гибрид симптома и фантазма.

   Это достигается путем либо удачной интерпретации, либо, удачно рассказанной истории (нарративный подход), метафора* и метонимия** которой имеет непосредственное отношение к глубинной проблеме клиента. И тогда, симптом исчезает как сюрприз.

Однако прежде чем произвести терапевтическую интервенцию, нужно понять: ЧТО хочет бессознательное (Реальное) клиента?

Предполагается, что проблема клиента не может никак «разродиться»; найти свое символическое воплощение в жизни клиента. Будучи подавленным, нерожденное желание клиента («глупость» маленького Ганса) маркирует себя симптомом. Т.е., извращением желания клиента. Симптом всегда «выходит боком». Типичный пример: вместо беременности—миома; вместо рождения ребенка—«рождение» миоматозного узла матки.

Психотерапевт, слушая клиента, задает себе вопрос: ЧТО делает симптом?

Или, пользуясь фразой следователя Подберезовикова: --Какова его сверхзадача?

Понимая при этом, что бессознательное клиента ищет объект своего желания.

Теперь, задача психотерапевта подобрать нужные слова (Символическое) для того, чтобы «означаемое нашло свои означающие»; внести некий символический порядок, Букву Закона, Имя Отца.

Для того чтобы ТО, ЧТО «ищет свое имя»--обрело свое имя; стало именуемым; получило наименование. Трансформировать симптом в—исцеляющий фантазм.

(Фантазм—это продукт фантазии).

   Как, например, в этом случае, когда Символическое*** психоаналитика вовремя «вспомнило» о рассказе из сборника Итало Кальвино «Незримые города».

Города и мертвые. 4

«Аргия совершенно отличается от других городов тем, что в ней вместо воздушного пространства – земля. Ее улицы полностью похоронены под землей, комнаты в домах до самого потолка засыпаны мелкой глиной, на каждую лестницу, словно негатив, накладывается лестница из земли, а вместо неба с облаками ее крыши придавлены каменистыми слоями почвы. Неизвестно, удается ли жителям передвигаться по городу, расширяя прорытые червями ходы и трещины, из которых пробиваются корни растений: влага изнуряет тело, и вряд ли у них есть много сил: должно быть, они неподвижно лежат в темноте.

 Наверху, где мы находимся, не видно никакого следа Аргии; однако есть такие, что говорят: «Это здесь, под нами», и им приходится верить, потому что эти места пустынны. По ночам, приложив ухо к земле, иногда можно услышать, как внизу захлопывается дверь».

В результате такой «нарративной интерпретации», у клиентки исчезла (как сюрприз) клаустрофобия, по поводу которой она безуспешно лечилась на протяжении ряда лет.

   Конструирование фантазма на месте симптома—завершающий этап лакановского психоанализа.

 *метафора--вытесненное означаемое связано сходством с означающим, похоже на него; например, вся фрейдовская --фаллическая и вагинальная--символика сновидений.

**метонимия--означаемое и означающее связаны, но не сходством, а смещением, они рядом; лакановский пример: --"я вижу тридцать парусов на горизонте" (вместо «тридцать короблей с парусами»).

***Реальное, Воображаемое, Символическое--лакановское, структурное разделение психики человека; приблизительно соответствует фрейдовской структуре--Оно, Эго, Супер-Эго.

Используемая литература:

1. Калина Н.Ф. «Основы психоанализа», 2000.

2. Кальвино И. «Замок скрестившихся судеб», сборник сочинений, 2001.

Суггестия (от лат. suggestio)—внушение; словесная формула, специально разработанная врачом для терапевтической цели и «привитая» (Бехтерев В.М.) пациенту.

   Суггестия, это письмо врача—бессознательному пациента. При этом очень важно соблюсти два условия:

1) чтобы «цензор» (Супер-Эго; Внутренний Критический Родитель) допустил письмо до бессознательного пациента;

2) чтобы письмо дошло до адресата в неискаженном (психологическими защитами) виде. 

Для реализации первого условия, необходимо использовать авторитет врача,

который окажется значительно выше, чем авторитет Внутреннего Родителя пациента. --Той структуры личности человека, которая отвечает за контроль побуждений, мораль и долженствования; которая олицетворяет закон и порядок, наказание и заботу.

Т.е. должен произойти психологический регресс пациента на ранние стадии развития личности (когда и закладывается структура Внутреннего Родителя), с последующей идентификацией фигуры врача со значимой родительской фигурой из детства пациента.

Опять же, у пациента должен сформироваться «положительный перенос» к врачу; тот самый плацебо-эффект (от лат. placebo, «нравлюсь» http://www.b17.ru/article/1798/).

   Чем значительней авторитет врача, тем выше возможность психологического регресса пациента на детский уровень восприятия реальности.

Для усиления своей значимости суггестивные психотерапевты используют детали своей внешности: крупные очки с затемненными стеклами, усы и бороды, «квадратные» пиджаки. Некоторые занимаются силовой гимнастикой, как, например А.Кашпировский (ставится осанка и атлетически гипертрофируется фигура тела).

   Также и важна косвенная поддержка авторитета врача. Цитирую по Булю П.И.: «Следует считать, что влияние психотерапии начинается и должно начинаться задолго до прихода больного в гипнотарий. От того, как будет подготовлен больной лечащим врачом, направляя его в кабинет гипнотерапевта, будет зависеть в немалой степени успех терапевтических результатов. В нашей практической работе мы иногда прибегали к такому приему. Перед гипнотарием концентрировался ряд больных, успешно леченных гипнотерапией; здесь же находились новички, впервые собирающиеся переступить порог гипнотария. Больные, успешно леченные методом гипнотерапии, как правило, рассказывают окружающим о своих успехах, делятся своими впечатлениями и отвечают на вопросы новых больных, создавая благоприятный (суггестивный) фон для дальнейшей их встречи с гипнотерапевтом».

   Кроме того, «прохождению» суггестии в бессознательное пациента, способствует наведение врачом гипнотической индукции. Т.е., феномен гипноза используется для облегчения доставки письма-суггестии адресату.

В этом случае, метод называется: «гипно-суггестивная психотерапия».

   Для реализации второго условия суггестивной терапии, рекомендуется упрощать словесные формулы до уровня «языка ребенка»--слова врача должны быть просты и понятны ребенку 5-6 лет.

Не рекомендуется использовать терминологию во фразах-внушениях, например: «Ваша сердечно-сосудистая система постепенно успокаивается», или «Ваш кишечник восстанавливает свою регуляцию».

Ребенок не понимает, что такое «сердечно-сосудистая система» и «регуляция кишечника»…

   Процитирую по основателю метода «произвольного самовнушения» Эмилю Куэ: «Формулы должны быть «детскими». Они предназначены не для нашего сознательного, критически настроенного Я, а исключительно как представление, как детские формулы».

  Таким образом, выполнение этих двух условий суггестивной психотерапии, позволяет обойти психологические защиты и внутреннею структуру контроля пациента и донести лечебную суггестию до пункта назначения—бессознательного пациента.

Использованная литература:

1. Буль П.И. Основы психотерапии. 1974.

2. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И., Игумнов С.А. Общая психотерапия. 2003.

3. Минутко В.Л. Справочник психотерапевта. 2002.

В данной классификации, психотерапия рассматривается по семи осям:

1. ось цели;

2. ось объекта;

3. ось модели;

4. ось места психотерапии в лечебном, коррекционном или воспитательном процессе;

5. ось продолжительности;

6. ось основных технологий психотерапии;

7. описательная ось.

Ось цели.

Терапия может преследовать цели лечения и предупреждения заболеваний, развития личности, решения проблем и т.д.

Ось объекта.

У терапии может быть только три объекта:

— личность,

— семья, или

— группа.

Ось модели.

Можно выделить шесть моделей терапии:

— медицинскую,

— психологическую,

— педагогическую,

— философскую,

— социальную, и

— недифференцированную.

В медицинской модели психотерапия предназначена для лечения и предупреждения заболеваний. Это наиболее традиционная и распространенная модель психотерапии. Большое место в нашей стране в ней занимает раздел «клинической психотерапии». Это такая врачебная психотерапия, которая использует парадигмы психотерапии, психиатрии и той клинической дисциплины, где она применяется.

В психологической модели психотерапия предназначена для разрешения проблем, не достигающих уровня патологии, однако влияющих на развитие психологических функций, личностный рост.

Педагогическая модель терапии предполагает ее направленность на процесс обучения, воспитания и перевоспитания.

В философской модели психотерапия предназначена для достижения понимания собственной личности, мира, своего места в мире. Она оказывает влияние на формирование и изменение мировоззрения.

При социальной и политической модели технологии психотерапии используются для манипулирования человеком или группой, которую может составлять и все общество.

Ось места психотерапии.

Рассмотрим эту ось на примере медицинской модели.

Здесь выделяются четыре варианта.

В первом из них психотерапия только сопровождает лечебный процесс, занимая лишь второстепенное место.

В другом варианте психотерапия занимает одно из важных мест в лечении наряду с другими подходами.

В третьем варианте психотерапия является главным методом, тогда как другие оказываются вспомогательными.

В четвертом варианте она является единственным методом лечения.

Перечисленное относится также к коррекционному или воспитательному процессам.

Ось продолжительности.

Выделяются четыре варианта:

— сверхкороткая (сверхбыстрая) терапия,

— короткая (быстрая) терапия,

— длительная (медленная) терапия,

— сверхдлительная (сверхмедленная) терапия.

Сверхкороткая терапия длится минуты и часы; направлена на разрешение актуальных, изолированных проблем и конфликтов; глубокими личностными проблемами она не занимается. Ее эффект может отличаться нестойкостью. Примером может служить НЛП.

Короткая терапия длится в течении часов и дней. Личностным содержанием занимается в пределах необходимого минимума для решения актуальной проблемы. Ее эффективность более стойкая. Характерно, что она может запускать процесс изменения, который продолжается и после завершения терапии. Примером может служить «метод кристаллизации проблем».

Медленная терапия длится месяцы. Она занимается личностным содержанием проблем. Прорабатывает множество деталей. Ее эффект развивается медленно и носит стойкий характер. Примером является трансактный анализ.

Сверхмедленная терапия длится годы. Она занимается сознательным и бессознательным клиента или пациента. Много времени посвящает достижению понимания сути переживаний. Обычно, большую роль отводит раннему опыту человека. Эффект сверхмедленной терапии развивается постепенно, носит устойчивый и длительный характер. В ряде случаев он зависит от сохранения контакта между терапевтом и пациентом. Примером является классический психоанализ.

Ось основных технологий.

Здесь расположены базовые техники и приемы каждого подхода. Такие, как суггестия, гипнотическое состояние, технологии интервью в вербальной психотерапии, рефреминг, отреагирование эмоций и т.д.

Описательная ось.

Исследователи называют от 500 до 700 зарегистрированных в мире методов терапии. В нашей стране их, разумеется, значительно меньше.

Из наиболее популярных можно отметить: классический психоанализ, трансактный анализ, экзистенциальная психотерапия, трансперсональная психотерапия, эриксоновская гипнотерапия, классический гипноз, нейролингвистическое программирование, гештальт-терапия, рационально-эмотивная терапия, телесно-ориентированная психотерапия, «метод кристаллизации проблем», арт-терапия, игровая психотерапия, ребефинг, семейная психотерапия.

Статья Клевцова Д.А. по материалам книги В.В.Макарова «Избранные лекции по психотерапии».