Статьи

«Нравлюсь»-терапия

Автор: Клевцов Дмитрий, врач-психотерапевт

Пересмотр понятия «плацебо-терапия». Эссе врача-психотерапевта Клевцова Д.А.

Для начала--развенчание мифов о плацебо-терапии.

1 миф: «Плацебо—это пустышка».

Плацебо происходит от слова «нравлюсь» и изначально, никакого отношения к фармацевтическому или любому материально-опосредованному лечению не имело. Соответственно, отожествлять понятие «пустышка» (неофициальный термин, обозначающий препарат с нейтральным действием), с чисто психологическим и психотерапевтическим понятием, как «плацебо», нельзя.

2 миф: «Плацебо-терапия, это терапия при помощи нейтральных препаратов».

Эффекты плацебо-терапии развиваются без помощи каких-либо препаратов или материальных объектов. Материальные объекты и препараты, могут усиливать действие плацебо-терапии, но не определяется ими. 

3 миф: «Плацебо—это внушение».

Плацебо-терапия (от лат. placebo—«нравлюсь») не имеет никакого отношения к внушению (лат. suggestio) вообще. При помощи внушения может усиливаться эффект плацебо-терапии. Суггестивная терапия--самостоятельный метод в психотерапии, основанный на специально разработанных врачом, словесных формулах-внушениях и «привитых» (Бехтерев В.М., 1908) пациенту.

Остальные мифы плодятся на базе этих трех «китов» и бывают очень разнообразными. Основная мысль, к которой стремятся подвести распространители мифов: «Плацебо—это что-то не имеющее эффекта; что-то ненастоящее, пустое, шарлатанское; что-то такое, что ближе к обману».

Часто направления, где неочевиден механизм терапевтического действия, стремятся «обозвать» словом «плацебо».

Например: «В гомеопатических препаратах нет никакого действующего вещества, значит эффект гомеопатии основан на плацебо».

Или, «Понятия традиционной китайской медицины не вписываются в современную европейскую научную концепцию, а значит эффект акупунктуры невозможно объяснить с научной точки зрения; поэтому имеющийся при акупунктуре эффект припишем плацебо».

Итак, Плацебо-терапия—это самостоятельное направление в психотерапии (или этап психотерапевтического воздействия), основанное на таком психоаналитическом понятие, как «позитивный перенос». Непосредственно к психоанализу, «нравлюсь-терапия», также не имеет никакого отношения. --Плацебо-эффект был подмечен и описан задолго до появления психоанализа. Но именно психоаналитики выделили, тщательно описали и даже решились использовать ядро плацебо-терапии—«позитивный перенос».

С точки зрения классического психоанализа, идеальный врач тот, к которому у пациента сформировался позитивный перенос. Это значит, пациент готов к «помогающему альянсу», и значит готов к «рабочему альянсу».

Цитата: «Если формируется «помогающий альянс» (Luborsky, 1984), то соответственно усиливается и «рабочий альянс» (Greenson, 1967), и перенос.» (Томе Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 2. 1996).

Перенос бывает:

1) Мягкий позитивный перенос;

2) Сильный позитивный перенос;

3) Желание слиться (симбиоз);

4) Эротизированный перенос;

5) Негативный перенос (как вариант отвергнутости).

Последние три варианта—за рамками рабочего альянса. 

Разновидности переноса, легко сопоставить с описанными разновидностями плацебо-эффектов (Лапин И.П. Плацебо и терапия. 2000):

1) Положительный плацебо-эффект;

2) Отрицательный плацебо-эффект (т.н. «ноцебо»);

3) Микст (смешанный) плацебо-эффект (наличие и положительных и отрицательных реакций).

Механизм действия плацебо-терапии прост:

пациенту нравится врач; пациенту врач симпатичен: уверенно держится, аккуратно одет, вежлив, корректен, доброжелателен…

Или же врач демонстрирует другие характеристики своей внешности, статуса и манеры поведения, которые вызывают у пациента—чувство доверия.

Когда врач нравится, пациент говорит: я ему верю!

Т.е. пациент проникается чувством доверия к врачу; пациент врачу доверяет.

Доверяет осуществить заботу о его здоровье, позаботиться о нем.

...Кстати, слово «терапия», переводится не только, как «лечение», но и как «забота» и «уход» (за больным). 

Т.е., ключевые слова здесь не «внушение» (манипуляция), а «доверие» (чувство) и «забота» (действие, исходящее из чувства).

Кроме того, врач нравится, когда «излучает надежду».  Т.е. обнадеживает, подает (порой, гарантирует) надежду на улучшение и выздоровление (излечение от заболевания).

Незаметно вырисовываются три христианские добродетели: Вера, Надежда, Любовь.

Здесь возможна интерпретация плацебо-эффекта и с точки зрения христианской психологии.

С точки зрения христианского мировоззрения, идеальный врач (плацебо-врач), тот, кто воплощает в себе духовно-нравственные характеристики. Возможно, подвижник или даже, Святой.

И существуют еще факторы, участвующие в создании плацебо-эффекта.

Что происходит с человеком в момент тяжелой болезни?                                             --Пациент регрессирует. Регрессирует на ранние (детские) стадии своего психофизического развития.

Соответственно, врач, как статусная фигура, начинает приобретать черты значимых фигур из детства пациента. Пациент, под страхом смерти и желания выздоровления, начинает проецировать, наделять врача чертами значимых фигур.  При неполном регрессе—ему мнится фигура отца, при полном регрессе—фигура матери.

Кроме того, может быть бессознательное воспроизведение архетипических (совершенных) фигур—Отца и Матери, которые олицетворяют идеальные родительские черты.

...Здесь возможны такие фразы пациента: я на Вас, доктор, как на Бога надеюсь!

(Отец, это прежде всего архетипическая фигура Бога-Отца)

Я--Вам, доктор, как родной матери верю!

(всплывает архетип Великой Богини-Матери; Бого-матери).

И будут соответственные ожидания--тепла, ласки, внимания, заботы, примитивной защиты, покоя, тишины, хорошего сна, хорошего питания, безусловной любви и нежного отношения--функции архетипа Матери.

А, также--одобрения, поддержки, абсолютной защиты, спасения, восстановления (ущерба; «поставит на ноги») --функция архетипа Отца. 

И, врач, оправдывающий эти регрессивные ожидания пациента, воспринимается последним, как идеальный врач, что, несомненно, способствует успеху биологической терапии.

Т.о., важнейшие в медицинской психологии и психотерапии понятия «плацебо-эффект» и «плацебо-терапия», имеют совсем не те, «мистически-шарлатанские» значения, которые обычно приписывают этим понятиям.

На мой взгляд, на эффекте «нравлюсь-терапии» построены многие краткосрочные психотерапевтические методы.

Поэтому выделение данного феномена и возвращение ему первоначального значения, считаю, важным научно-практическим делом.